OBSAH Úvodní slovo (T. Zima)...................................................................................7 Předmluva (Z. Krška)...................................................................................19 1 Úvod .............................................................................................................21 2 Trávicí trubice...................................................................................................21 2.1 Stavba stěny trávicí trubice.............................................................................21 2.2 Žlázy trávicí trubice....................................................................................23 2.3 Enterický nervový systém ................................................................................23 2.4 Horní a dolní úsek trávicí trubice.......................................................................23 3 Cavum oris, dutina ústni..........................................................................................23 4 Pharynx, hltan, farynx............................................................................................23 4.1 Stavba stěny hltanu......................................................................................23 4.2 Nazofarynx, nosohltan....................................................................................26 4.3 Orofarynx................................................................................................26 4.4 Laryngofarynx............................................................................................26 4.5 Krevní zásobení hltanu ..................................................................................26 5 Oesophagus, jícen, ezofagus.......................................................................................26 5.1 Zúžení jícnu.............................................................................................27 5.2 Úsekyjícnu ..............................................................................................27 5.3 Stavba stěny jícnu ......................................................................................27 5.4 Krevní zásobení jícnu....................................................................................27 6 Gaster, žaludek.....................................................................................................ЗО 6.1 Stavba stěny žaludku.....................................................................................31 6.2 Krevní zásobení žaludku..................................................................................32 7 Intestinum tenue, tenké střevo....................................................................................34 7.1 Duodenum.................................................................................................35 7.2 Jejunum, ileum ..........................................................................................37 7.3 Meckelův divertikl (obr. 1.13)...........................................................................37 7.4 Stavba stěny tenkého střeva..............................................................................38 7.5 Tepny duodena (obr. 1.14,1.15)...........................................................................39 7.6 Tepny jejuna a ilea (obr. 1.16)..........................................................................39 7.7 Žíly tenkého střeva......................................................................................40 8 Intestinum crassum, tlusté střevo.................................................................................40 8.1 Stavba stěny tlustého střeva.............................................................................40 8.2 Caecum, slepé střevo, cékum (obr. 1.17a, b)..............................................................40 8.3 Colon ascendens, vzestupný tračník.......................................................................42 8.4 Colon transversum, příčný tračník........................................................................42 8.5 Colon descendens, sestupný tračník.......................................................................42 8.6 Colon sigmoideum, esovitý tračník........................................................................42 8.7 Rectum, rektum (obr. 1.18)...............................................................................43 8.8 Krevní zásobení colon ......................................................................................44 8.9 Krevní zásobení rekta ......................................................................................49 8.10 Hemoroidy..................................................................................................49 9 Anatomie pankreatu, žlučových cest, jater............................................................................49 9.1 Pankreas (obr. 1.12,1.23,1.24) .............................................................................49 9.2 Hepar, játra................................................................................................53 9.3 Žlučové cesty a žlučník (vesica fellea) ....................................................................55 10 Krevní zásobení trávicí trubice v břišní dutině - souhrn ...........................................................57 10.1 Anastomóza tr. coeliacus a a. mesenterica sup..............................................................57 10.2 Anastomóza a. mesenterica sup. a a. mesenterica inf........................................................57 10.3 Anastomóza a. mesenterica inf. a a. iliaca interna.........................................................58 10.4 Vena portae................................................................................................58 1 Obecné vlastnosti a funkce GIT..........................................................................................60 1.1 Hlavní funkce gastrointestinálního traktu .....................................................................60 1.2 Průtok krve GIT................................................................................................60 1.3 InervaceGIT....................................................................................................62 1.4 Gastrointestinální hormony ....................................................................................63 1.5 Motilita GIT a její řízení.....................................................................................63 1.6 Fáze řízení GIT................................................................................................64 2 Dutina ústní a jícen....................................................................................................64 2.1 Slinné žlázy a sliny...........................................................................................64 2.2 Polykání.......................................................................................................65 2.3 Dolní jícnový svěrač..........................................................................................65 2.4 Motorické poruchy jícnu a poruchy polykání....................................................................65 2.5 Jícnové varixy.................................................................................................66 3 Žaludek.................................................................................................................66 3.1 Žaludeční motilita.............................................................................................66 3.2 Žaludeční sekrece..............................................................................................66 3.3 �ízení žaludeční sekrece......................................................................................68 3.4 Vyprazd�ování žaludku ........................................................................................69 3.5 Poruchy žaludeční sekrece.....................................................................................69 3.6 Peptický vřed.................................................................................................70 3.7 Zvracení......................................................................................................70 4 Tenké střevo............................................................................................................71 4.1 Střevní motilita...............................................................................................71 4.2 Střevní sekrece...............................................................................................71 4.3 Malabsorpční syndrom..........................................................................................72 4.4 Ileus.........................................................................................................72 4.5 Střevní kolika ...............................................................................................72 5 Tračník.................................................................................................................72 5.1 Motilita tračníku .............................................................................................72 5.2 Sekreční činnost tračníku.....................................................................................73 5.3 Doba pasáže v tenkém střevě a v tračníku.......................................................................73 5.4 Resorpce v tračníku...........................................................................................73 5.5 Defekace ......................................................................................................73 5.6 Průjem..........................................................................................74 5.7 Megakolon.......................................................................................74 5.8 Chronická zánětlivá onemocnění trávicího traktu.................................................75 1 Dutina ústní (R. Foltán, J. Mazánek)............................................................................76 1.1 Krvácení po extrakcích či úrazech zubů..................................................................76 1.2 Krvácení při poraněních měkkých tkání obličeje ........................................................77 1.3 Krvácení při čelistních zlomeninách ...................................................................78 1.4 Krvácení z nádorů a cévních malformaď..................................................................78 2 Krvácení z ORL oblasti (J. Asti, M. Hrobo�).....................................................................79 2.1 Epistaxe, krvácení z nosu..............................................................................79 2.2 Krvácení z nosohltanu..................................................................................80 2.3 Krvácení z dutiny ústní a mezofaryngu .................................................................80 2.4 Krvácení z hypofaryngu.................................................................................80 2.5 Krvácení z hrtanu......................................................................................81 3 Jícen (M. Voška, Z. Krška)......................................................................................81 3.1 Nevariceální krvácení z jícnu (M. Voška)...............................................................81 3.2 Nevariceální krvácení z jícnu - pohled chirurga (Z. Krška).............................................84 4 Gastroduodenum (Š. Suchánek, Z. Krška)..........................................................................85 4.1 Krvácení z oblasti gastroduodena (M. Zavoral, Š. Suchánek).............................................85 4.2 Krvácení z oblasti gastroduodena - pohled chirurga (Z. Krška, P. Klobusicky)...........................99 5 Portální hypertenze............................................................................................136 5.1 Krvácení do horní části trávicího traktu při portální hypertenzi (J. Petrtýl, R. Brůha, J. Špičák).....136 5.2 Chirurgická léčba portální hypertenze - pohled chirurga (V. Král).................................... 145 6 Krvácení z Vaterovy papily.....................................................................................151 6.1 Krvácení z Vaterovy papily (M. Zavoral)................................................................151 6.2 Chirurgické výkony na Vaterově papile (V. Frýba, J. Šváb).............................................152 6.3 Hemobilie (P. Urbánek, V. Třeška).....................................................................154 6.4 Krvácení z pankreatického vývodného systému (M. Zavoral)..............................................158 6.5 Krvácení do GIT při onemocnění slinivky břišní - pohled chirurga (D. Hoskovec)....................... 160 7 Návrh doporučeného léčebného postupu ČCHS při krvácení do horní části GIT (J. Klein)...........................164 7.1 Identifikační údaje (tab. III.21) .....................................................................164 7.2 Věcný rámec standardu ................................................................................164 7.3 Proces chirurgické péče ..............................................................................165 7.4 Výstupní kritéria a indikátory kvality péče...........................................................168 8 Dolní část gastrointestinálního traktu .......................................................................169 8.1 Krvácení do dolní části trávicí trubice (M. Zavoral)................................................169 8.2 Krvácení do tenkého střeva (G. Vojtěchová).........................................................175 8.3 Krvácení do tenkého střeva - pohled chirurga (I. Čapov) ............................................178 8.4 Krvácení do distální části GIT (J. Hoch) ...........................................................181 8.5 Krvácení do trávicí trubice u idiopatických střevních zánětů (P. Mináriková) ......................189 8.6 Krvácení do trávicí trubice u idiopatických střevních zánětů - pohled chirurga (V. Frýba) ..........195 8.7 Mezenteriální vaskulární onemocnění (E. Konečná, Z. Krška)............................................199 8.8 Krvácení z rekta a análního kanálu (Š. Suchánek)......................................................206 8.9 Kolorektální karcinom (+ screening a dispenzární programy) (M. Zavoral) ..............................217 8.10 Screening kolorektálního karcinomu v České republice (M. Zavoral)...........................................................................222 8.11 Směrnice (guidelines) efektivní léčebně preventivní péče (Š. Suchánek) ..............................227 1 Etiologie......................................................................................................236 2 Klinický obraz.................................................................................................236 3 Diagnostika a léčba............................................................................................236 4 Přehled jednotlivých základních úrazových krvácení.............................................................237 5 Úrazová poranění...............................................................................................237 5.1 Poranění jater.........................................................................................237 5.2 Poranění pankreatu....................................................................................239 5.3 Poranění dutých orgánů dutiny břišní...............................................................240 1 Hemostáza a léčba krvácivých stavů při její poruše............................................................243 1.1 Krvácivé stavy - koagulopatie.........................................................................247 1.2 Trombocytární hemoragické diatézy.....................................................................251 1.3 Vaskulopatie.........................................................................................252 1.4 Kombinované hemoragické diatézy......................................................................253 1.5 Krvácení při aktivaci fibrinolýzy.....................................................................253 2 Krvácivé komplikace při léčbě antitrombotiky....................................................................253 2.1 Parenterální (injekční) antikoagulancia...............................................................254 2.2 Perorální antikoagulancia............................................................................257 2.3 Protidestičkové léky.................................................................................263 2.4 Trombolytická léčba..................................................................................267 2.5 Závěr................................................................................................267 1 Klasifikace A-E pištěli..........................................................................................269 2 Patogeneze A-E pištěli...........................................................................................270 3 Klinický obraz...................................................................................................270 4 Diagnostika......................................................................................................270 5 Léčba............................................................................................................271 6 Závěr............................................................................................................273 1 Krvácení do GIT v gynekologii..........................................................................274 2 Krvácení do GIT v porodnictví.............................................................................275 1 Enteroragie po transrektální biopsii prostaty ... 2 Léčba krvácení z konečníku po biopsii prostaty 277 278 3 Postradiační proktitis a enteroragie po radioterapii karcinomu prostaty.......................................278 4 Léčba postradiační proktitis a enteroragie po radioterapii karcinomu prostaty.................................279 1 Vaskulitidy a systémová Sklerodermie............................................................................281 1.1 Primární vaskulitidy..................................................................................282 1.2 Sekundární vaskulitidy................................................................................282 1.3 Systémová Sklerodermie................................................................................283 2 Krvácení do gastrointestinálního traktu vyvolané NSA............................................................283 2.1 Nežádoucí účinky NSA..................................................................................283 2.2 Gastrointestinální toxicita NSA ......................................................................284 2.3 Toxicita NSA v horní části GIT (gastroduodenální toxicita)............................................284 3 Toxicita NSA v dolní části GIT (NSA enteropatie/kolopatie) .....................................................287 3.1 Mechanismus vzniku....................................................................................287 3.2 Klinické projevy vedoucí ke krvácení do GIT...........................................................287 1 Jícen......................................................................................................292 1.1 Krvácení z jícnových varixů při portální hypertenzi................................................292 2 Žaludek....................................................................................................298 2.1 Vředová choroba....................................................................................298 2.2 Malloryho-Weissův syndrom..........................................................................299 3 Tenké střevo...............................................................................................299 3.1 Invaginace.........................................................................................299 3.2 Nekrotizující enterokolitida.......................................................................300 3.3 Kongenitální volvulus středního střeva ............................................................303 3.4 Meckelův divertikl............................................................................... 303 4 Chronická zánětlivá střevní onemocnění.....................................................................305 4.1 Crohnova nemoc (CN)................................................................................305 4.2 Ulcerózní kolitida (UC)............................................................................306 5 Duplikatury střevního traktu ..............................................................................307 6 Nádory tenkého a tlustého střeva.............................................................................307 6.1 Non-hodgkinský lymfom (NHL)........................................................................308 6.2 Benigní a maligní nádory tenkého střeva............................................................308 6.3 Syndrom Peutzův-Jeghersův..........................................................................308 7 Nádory tlustého střeva.......................................................................................309 7.1 Juvenilní, solitární (zánětlivý) polyp.............................................................309 7.2 Lymfoidní pseudopolypóza ..........................................................................309 7.3 Familiární adenomatózní polypóza tračníku (FAP) ...................................................309 7.4 Kolorektální adenokarcinom ........................................................................309 8 Tlusté střevo a konečník - získaná anorektální onemocnění..................................................310 8.1 Anální fisura......................................................................................310 8.2 Hemoroidy..........................................................................................310 9 Poranění jater.............................................................................................311 10 Henochova-Schönleinova purpura (HSP) - anafylaktoidní purpura...........................................311 XI. RADIODIAGNOSTICKÉ METODY DETEKCE A OŠET�ENÍ KRV�CENÍ DO GIT (J. Křivánek, J. Hořejš)....................................................312 1 Přehled diagnostických metod ....................................................................................312 1.1 Ultrasonografie (US)...................................................................................312 1.2 Magnetická rezonance (MR).............................................................................312 1.3 CT a CT angiografie (CTAG)............................................................................313 1.4 Angiografie (AG)......................................................................................314 2 Diagnostika a léčba horní části GIT............................................................................314 2.1 Oblast hlavy, krku a hrudníku...........................................................................314 2.2 Krvácení z jícnových varixů, žaludku a duodena..........................................................316 2.3 Krvácení z jater a žlučovodů ...........................................................................317 3 Diagnostika a léčba dolní části GIT............................................................................318 1 Určení místa akutního krvácení do GIT...............................................................................325 2 Stanovení ektopické žaludeční sliznice (Meckelův divertikl)...........................................................326 Antibiotická profylaxe.....................................................................................................328 Charakteristika vhodného antibiotika.......................................................................................328 Obecná rizika antimikrobiální profylaxe....................................................................................328 Principy antibiotické terapie..............................................................................................328 Farmakokinetické a farmakodynamické parametry antibiotické terapie.........................................................329 Infekční komplikace u krvácení do horní části zažívacího traktu ...........................................................329 Bakteriemie, pneumonie, močové infekce - empirická terapie.................................................................330 Spontánní bakteriální peritonitída.........................................................................................330 Prevence SBP...............................................................................................................331 Idiopatické střevní záněty (IBD) ..........................................................................................331 Bakteriální infekce jako možné příčiny krvácení do zažívacího traktu.......................................................332 1 Úvod .......................................................................................................334 2 Predoperační období.........................................................................................334 2.1 Zhodnocení perioperačního rizika ....................................................................335 2.2 POSSUM skóre ........................................................................................336 2.3 Premedikace..........................................................................................336 2.4 Volba anestezie......................................................................................336 3 Úvod do anestezie...........................................................................................339 3.1 Farmakologie látek užívaných к celkové anestezii.....................................................340 3.2 Ко-anestetika, sedativa..............................................................................341 3.3 Opioidní analgetika....................................................................................342 3.4 Volatilní anestetika...................................................................................344 3.5 Svalová relaxancia.....................................................................................345 4 Zajištění dýchacích cest........................................................................................347 5 Udržování anestezie........................................................................................... 347 6 Prevence aspirace žaludečního obsahu............................................................................347 7 Monitorace......................................................................................................348 8 Zhodnocení krevních ztrát.......................................................................................354 8.1 Hrazení krevních ztrát..................................................................................354 8.2 Krevní deriváty........................................................................................358 8.3 Specifické postupy.....................................................................................359 9 Pooperační péče ................................................................................................367 1 Úvod ............................................................................................................374 2 Klinický obraz...................................................................................................375 2.1 Anamnéza................................................................................................375 2.2 Objektivní nález .......................................................................................375 2.3 Pomocná vyšetření ......................................................................................376 3 Primární zajištění...............................................................................................376 3.1 Indikace к přijetí do JIP...............................................................................376 3.2 Resuscitace.............................................................................................376 3.3 Lokalizace krvácení.....................................................................................378 3.4 Farmakoterapie..........................................................................................379 3.5 Chirurgická léčba ......................................................................................379 4 Pokračující intenzivní péče......................................................................................380 4.1 Monitorace..............................................................................................380 4.2 Komplexní symptomatická podpora orgánových funkcí.......................................................380 4.3 Další opatření к posílení integrity GIT.................................................................380 5 Život ohrožující komplikace gastrointestinálního krvácení........................................................381 5.1 Recidiva krvácení ......................................................................................381 5.2 Jaterní encefalopatie a jaterní selhání.................................................................381 5.3 Hepatorenální syndrom...................................................................................382 5.4 Infekční komplikace ....................................................................................382 5.5 Akutní infarkt myokardu ................................................................................382 5.6 Multiorgánová dysfunkce ................................................................................383 1 Krevní ztráty chronické.................................................................................................386 1.1 Patofyziologie.................................................................................................386 1.2 Klinický obraz ...............................................................................................386 1.3 Léčba ........................................................................................................386 2 Krevní ztráty akutní....................................................................................................386 2.1 Patofyziologie.................................................................................................386 2.2 Klinický obraz ..............................................................................................387 2.3 Význam pomocných a laboratorních vyšetření ..................................................................388 2.4 Monitorace...................................................................................................388 2.5 Léčba .......................................................................................................389 XVII. FUNKCE LEDVIN A KREVNÍ ZTR�TY (V. Tesař).........................391 1 Patofyziologie akutního selhání ledvin ve vztahu ke krevním ztrátám..........................................391 2 Definice akutního selhání ledvin...............................................................................391 3 Příčiny akutního selhání ledvin................................................................................392 3.1 Prerenální selhání ledvin ............................................................................392 3.2 „Vnitřní" renální akutní selhání ledvin...............................................................392 4 Průběh akutního selhání ledvin.................................................................................393 5 Klinický obraz akutního selhání ledvin a diferenciální diagnóza................................................393 6 Laboratorní vyšetření u akutního selhání ledvin................................................................394 7 Prognóza a komplikace..........................................................................................394 8 Prevence akutního selhání ledvin...............................................................................394 9 Léčba .........................................................................................................394 9.1 Léčba akutního selhání ledvin.........................................................................394 9.2 Léčba komplikací akutního selhání ledvin..............................................................395 9.3 Dialyzační metody v léčbě akutního selhání ledvin.....................................................395 10 Závěr...........................................................................................................396 XVIII. EKONOMIKA A KVALITA V LÉČBĚ KRV�CENÍ DO GIT (J. Bříza)...398 1 Úvod ...................................................................................................398 2 Ekonomika diagnostiky a léčby krvácení do trávicího traktu..............................................398 3 Kvalita zdravotní péče..................................................................................400 4 Doporučení .............................................................................................404 Závěr.......................................................................................................406 Seznam zkratek 407